Классическая тошнота документа: Тошнота текста

• Местоположение: где это началось и где сейчас
• Начало: Внезапное или мгновенное, постепенное
• Уровень серьезности: Худший?
• Качество: это новый тип головной боли , который никогда раньше не ощущался?
• Сопутствующие признаки и симптомы: тошнота, рвота, неврологические симптомы, судороги, обмороки, изменение психического статуса, боль или скованность в шее, боль в носовых пазухах или зубах, визуальные изменения, лихорадка, светобоязнь, потеря слуха, выделения из носа
• Контекст: история и характер предшествующей головной боли, мигрени, продромального периода, ауры
• Модифицирующие факторы: что помогает или вредит (анальгетики, свет)?

• Факторы риска САК: родственник первой степени родства с аневризмой, заболеванием соединительной ткани
• Факторы риска кровотечения: гипертония, антикоагулянты
• Факторы риска поражения ЦНС (образование или кровотечение): предшествующие нейрохирургические процедуры, врожденные заболевания, ослабленный иммунитет, рецидивирующие инфекции, злокачественные новообразования, коагулопатия, токсикомания, беременность
• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (Pseudotumor Cerebri) Факторы риска: ожирение, молодые женщины, анемия, заболевание щитовидной железы, беременность, антибиотики, оральные контрацептивы

• Психический статус: Ориентация, настороженность, отзывчивость, поведение, колебания уровня сознания
• Голова и лицо: болезненность кожи головы, синус, ВНЧС, челюсть, височные артерии
• Глаза: периорбитальный отек, помутнение роговицы, инъекция, давление глазного яблока, острота зрения, боль при движениях глаз, глазное дно
• Полость рта: чувствительность зубов
• Шея: гибкость, жесткость, жесткость или менингеальные признаки, синяки
• Неврология: черепные нервы, моторные, сенсорные, походка, мозжечок (координация), речь, поля зрения, рефлексы

• Если КТ проводится с целью исключения САК и дает отрицательный результат, либо выполните люмбальную пункцию (если нет противопоказаний), либо задокументируйте информированный отказ пациента.
• Укажите результаты всех заказанных тестов.
• Задокументируйте дифференциальный диагноз и обсудите свои аргументы относительно вероятности (или отсутствия) серьезных причин головной боли, включая САК, внутричерепное кровоизлияние, массовое поражение, инфекцию ЦНС, менингит, височный артериит, глаукому, гипертонический криз, псевдоопухоль головного мозга, мигрень, напряжение , кластер, преэклампсия, синусит.

• Для госпитализированных пациентов укажите, с кем и когда консультировались.
• Для выписанных пациентов включить в инструкции по выписке наблюдение с привязкой к конкретному времени (например, в течение 24 часов) и конкретному пациенту (например, PCP, невролог).
• Предоставьте четкие инструкции, которые включают конкретные причины для возвращения в отделение неотложной помощи (например, постоянство или усиление боли, изменение характера, лихорадка, ригидность шеи, рвота, спутанность сознания, изменение сознания, судороги, очаговая слабость, атаксия, потеря зрения, дефицит речи. ).

Большинство исков о злоупотреблении служебным положением при головной боли происходит с пациентами, которых отправляют домой, а не госпитализируют.Самый важный инструмент для обеспечения хорошего ухода и снижения ответственности — это четкое общение с пациентами и их семьями. Расскажите им, о чем вы думаете и почему, какие диагностические тесты будут проводиться и их ограничения, к кому обратиться в следующий раз и когда, а также по причинам, по которым следует вернуться в отделение неотложной помощи. Напомните им, что ОНИ ЯВЛЯЮТСЯ ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ, ЧТОБЫ ВОЗВРАЩАТЬ ЛЮБОЙ РАЗ, КОГДА ОНИ ПОЧУТ ИХ СОСТОЯНИЕ ХУЖЕ.

Мы широко покрываем субарахноидальное кровоизлияние следующими курсами:

Переваривание кодов GI МКБ-10 — FPM

Этот обзор распространенных желудочно-кишечных расстройств в первичной медико-санитарной помощи поможет вам подготовиться к МКБ-10 и избежать, скажем, K30 — несварения желудка.

Kenneth D. Beckman, MD, MBA, CPE, CPC

Fam Pract Manag. 2015, январь-февраль; 22 (1): 19-24.

Информация об авторе: информация о финансовой принадлежности не раскрывается.

Этот контент соответствует критериям AAFP CME. См. FPM CME Quiz.

Давайте будем честными: кодирование по МКБ-10 не делает чтение наиболее захватывающим. Но по мере того, как мы приближаемся к запуску ICD-10, становится критически важным, чтобы вы понимали коды, с которыми вы, скорее всего, столкнетесь, чтобы ваша документация включала детали, необходимые для правильного выбора кода и возмещения.В этом выпуске нашей серии МКБ-10 рассматриваются распространенные желудочно-кишечные коды (ЖКТ). (См. Обзор серии.)

Для понимания необходимой документации и кодирования расстройств желудочно-кишечного тракта в МКБ-10 врачам первичной медико-санитарной помощи имеет смысл относить своих пациентов к одной из двух групп: 1) пациенты с известным диагнозом. диагноз или 2) те, у кого есть признаки или симптомы до документально подтвержденного диагноза. Давайте сначала обратимся к последней группе.

Признаки и симптомы, относящиеся к пищеварительной системе и брюшной полости

МКБ-10 предлагает следующие советы о том, когда использовать коды признаков и симптомов: «Хотя следует сообщать конкретные коды диагнозов, если они подтверждаются доступной медицинской документацией и клиническими знаниями. состояния здоровья пациента, бывают случаи, когда признаки / симптомы или неопределенные коды являются лучшим выбором для точного отражения обращения за медицинской помощью.… Если окончательный диагноз не был установлен к концу встречи, целесообразно указать коды признаков и / или симптомов вместо окончательного диагноза ». (Для получения дополнительной информации по этой теме см. «Кодирование МКБ-10 для недиагностированной проблемы», FPM, май / июнь 2014 г.)

ОБЩИЕ КОДЫ GI ICD-10

Эта статья содержит несколько списков кодов и таблиц, которые доступны здесь для скачивания как единый ресурс.

Скачать в формате PDF

Хотя признаки и симптомы, задокументированные во время визита в офис, могут привести или не привести к окончательному диагнозу расстройства желудочно-кишечного тракта, соответствующие коды сгруппированы в подразделе главы 18 под названием «Симптомы и признаки, касающиеся пищеварительной системы и брюшной полости», коды R10 – R19.

При использовании этих кодов помните следующие три соображения:

• Во-первых, предостережение: коды для признаков и симптомов, относящихся к животу, следуют последовательному шаблону для нежности, массы и жесткости — R10.811, R10.812, R10.813 и т. Д. Однако шаблон не следует за болью. (См. «Коды боли в животе и тазу».)

• Во-вторых, примечание для разочарования: кодов комбинаций не существует. Если вы видите пациента с болью в животе, болезненностью, тошнотой и диареей, вы должны либо поставить диагноз, либо закодировать все четыре признака и симптома.(См. «Коды других распространенных симптомов ЖКТ.»)

• В-третьих, поясняющее примечание: общая жалоба на диарею может быть закодирована как признак / симптом («Диарея неуточненная», R19.7) или как расстройство. («Функциональная диарея», K59.1) в зависимости от ситуации вашего пациента.

Просмотр / распечатка таблицы

КОДЫ БОЛИ В БИБОЧНОМ И ТАЗЕ

.812

2 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках

Решение, как закодировать визит в офис, представляет собой интересную дилемму. Вы вполне уверены, что у вашей пациентки острый аппендицит, но может быть другая этиология, например перекрут яичника или трубная беременность. Конкретный диагноз острого аппендицита подтверждается медицинской картой, но не окончательным. Следовательно, согласно инструкциям МКБ-10, было бы более целесообразно кодировать признаки и симптомы, чем конкретный диагноз.Вы бы выбрали следующие коды:

• R10.823, Отскок болезненности живота, правый нижний квадрант,

• R11.0, Тошнота без рвоты,

• R19.7, Диарея неуточненная,

• R19.11, Отсутствие кишечника звуки,

• D72.820, Лимфоцитоз (симптоматический).

Специфические заболевания органов пищеварения

Глава 11 кодовой книги МКБ-10 посвящена заболеваниям органов пищеварения (K00-K95).Давайте рассмотрим некоторые диагнозы, которые вы, вероятно, увидите в первичной медико-санитарной помощи.

Эзофагит. В этом разделе важно отметить, когда использовать «другое», а когда — «не указано». Рассмотрим следующие коды:

• K20.0, Эозинофильный эзофагит,

• K20.8, Другой эзофагит,

• K20.9, Эзофагит неуточненный.

Если ранее было установлено, что эозинофильный эзофагит является эозинофильным, то, очевидно, вам следует использовать K20.0 код. Однако «другой» код не предназначен для всех других причин эзофагита, но используется, когда информация в медицинской карте содержит сведения о другом конкретном диагнозе, для которого не существует определенного кода. «Неуказанный» код используется, когда информации в медицинской карте недостаточно для присвоения более конкретного кода. Последняя ситуация более вероятна при эзофагите.

Когда вы думаете, что ясно, когда использовать «другой» и «неуказанный», МКБ-10 бросает вам вызов: «Для тех категорий, для которых не указан неопределенный код,« другой указанный »код может представлять и «другое», и «не указано».’»

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У этого состояния всего два кода:

• K21.0, Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом,

• K21.9, Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита.

Рефлюкс-эзофагит кодируется как «с эзофагитом», а пищеводный рефлюкс кодируется как «без эзофагита». Если вы указали только GERD в своей документации, его следует рассматривать как NOS (не указано иное) и по умолчанию использовать K21.9.

Пищевод Барретта. Когда вы следите за пациентом после того, как с помощью биопсии был установлен окончательный диагноз, вы должны использовать следующие коды:

• K22.70, пищевод Барретта без дисплазии,

• K22.710, пищевод Барретта с дисплазией низкой степени,

• K22.711, пищевод Барретта

  0002
  0002 .719, пищевод Барретта с неуточненной дисплазией.

Важно отметить, что когда в результатах теста используется такой термин, как «согласуется с», это не считается окончательным диагнозом.К сожалению, этот термин встречается во многих отчетах о патологии.

Язвенная болезнь. Существуют отдельные группы кодов для пищевода (K22.1), желудка (K25), двенадцатиперстной кишки (K26), неуточненной пептической болезни (K27) и язвы желудка (K28). Каждая группа имеет субкоды для острых или хронических заболеваний, и каждая подгруппа дополнительно стратифицируется на наличие или отсутствие кровотечения или перфорации, ни того, ни другого или того и другого. Если вы обследуете пациента перед эндоскопией, вам следует кодировать состояние кровавой рвоты (K92.0), а не использовать неопределенный код язвенной болезни.Лишь около 50 процентов острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ является результатом язвенной болезни.1 МКБ-10 определила, что гематемезис является заболеванием, а не признаком или симптомом.

Грыжи. По неясным причинам, хотя МКБ-10 делает все возможное, чтобы включить латеральность (левую, правую) в каждый ортопедический код, он не позволяет вам определить, на какой стороне тела имеется односторонняя грыжа. Грыжи классифицируются по локализации: паховые (K40), бедренные (K41), пупочные (K42), вентральные (K43), диафрагмальные (K44), прочие (K45) и неуточненные (K46).У каждой группы есть дополнительные коды для наличия или отсутствия обструкции, с гангреной или без нее и рецидива. МКБ-10 также включает вариант «не определен как рецидивирующий» в отличие от первого случая, но он различает его только для паховых и бедренных грыж. Таким образом, если вы документируете только местоположение грыжи в медицинской карте, ваш кодировщик (если он у вас есть) может рассмотреть это сокращение для NOS (не указано иное) и по умолчанию использовать «без обструкции или гангрены, не указана как повторяющаяся» код.

Большинство врачей первичного звена будут использовать только четыре из 45 кодов грыжи:

• K40.20, Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены, не указанная как рецидивирующая,

• K40.90, Односторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены, не указанная как рецидивирующая,

• K42. 9, Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены,

• K43.2, Послеоперационная грыжа без непроходимости или гангрены.

Неинфекционный энтерит и колит. Эта группа ограничивается болезнью Крона, язвенным колитом и неспецифическим колитом. (Синдром раздраженного кишечника появится позже.) Каждое воспалительное заболевание кишечника включает определенные коды с и без осложнений, а также тип осложнения (кровотечение, непроходимость, свищ или абсцесс). Каждый также стратифицирован по местоположению. Болезнь Крона включает тонкий кишечник, толстый кишечник, тонкий и толстый кишечник, а также неуточненный.Язвенный колит включает панколит, проктит и ректосигмоидит.

Коды «без осложнений» перечислены ниже:

• K50.00, Болезнь Крона тонкой кишки без осложнений,

• K50.10, Болезнь Крона толстой кишки без осложнений,

• K50.80, Болезнь Крона как тонкой, так и толстой кишки без осложнений ,

• K51.00, Язвенный панколит без осложнений,

• K51.30. Язвенный ректосигмоидит без осложнений.

Дивертикулярная болезнь. Коды острого дивертикулита будут редко использоваться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Когда вы видите человека с известной дивертикулярной болезнью, у которого есть классические признаки дивертикулита, вы можете эмпирически лечить пациента и использовать коды знаков и симптомов или код дивертикулита, например:

• K57.30, Дивертикулез большого кишечник без перфорации или абсцесса без кровотечения,

• K57.32. Дивертикулит толстой кишки без перфорации или абсцесса без кровотечения.

Клинический сценарий: Мужчина 57 лет жалуется на боли в животе в течение двух дней. У него нет аппетита, боль в основном в левой нижней части живота. Показатели жизненно важных функций документируют температуру 101,7 ° F и легкую тахикардию (105 ударов в минуту). Он говорит вам, что обычно он опорожняется каждое утро, но не испражняется последние два дня. У него был похожий эпизод два года назад, когда вы эмпирически лечили антибиотиками и разрешились.Он прошел колоноскопию, которая показала значительный дивертикулез. Биопсия была отрицательной при воспалительном заболевании кишечника. Сегодняшнее физикальное обследование показывает болезненность в левой нижней части живота без отскока. При ректальном обследовании масса отсутствует, стул минимальный, гемотрицательный. Кишечные шумы отсутствуют. Его количество лейкоцитов в офисе составляет 14 000 лейкоцитов на мм ³ со сдвигом влево. Вы определяете, что наиболее вероятный диагноз — острый дивертикулит без кровотечения или непроходимости.Вы решили лечиться жидкой диетой и пероральными антибиотиками широкого спектра действия. Вы обсуждаете необходимость срочного повторного обследования при любом ухудшении симптомов и назначаете повторный визит в офис через 24–48 часов.

В отличие от примера с приложением, обсужденного ранее, этот диагноз не требует дополнительной визуализации и обычно ставится на основании анамнеза и обследования. Следовательно, с учетом известного анамнеза дивертикулеза, вероятного диагноза дивертикулит в прошлом и классической картины было бы целесообразно поставить диагноз пациенту с острым дивертикулитом, K57.32.

Было бы также правильно закодировать это по признакам и симптомам:

• R10.32, Боль в левом нижнем квадранте,

• R10.814, Болезненность в левом нижнем квадранте,

• R19.11, Отсутствие звуков кишечника,

• D72.820, Лимфоцитоз.

Синдром раздраженного кишечника (СРК). Диагностика СРК может быть сложной задачей, потому что не существует стандартизированного определения этого состояния. Многие врачи следуют диагностическим критериям Рима III для определения того, когда человеку следует диагностировать СРК или другие функциональные желудочно-кишечные расстройства 2, но Всемирная организация здравоохранения / МКБ-10 не ссылается на эти критерии.Всемирная организация здравоохранения также не признала IBS-C (синдром раздраженного кишечника с запором) в качестве самостоятельного диагноза, поэтому МКБ-10 требует использования как кода IBS, так и кода запора. Тем не менее, есть коды IBS для диареи и без нее. (См. «Коды, связанные с IBS».)

Просмотр / печать таблицы

КОДЫ, СВЯЗАННЫЕ С СРК

КОДЫ, СВЯЗАННЫЕ С СРК

Геморрой. Эти коды довольно просты. Только помните, что степень геморроидального заболевания чаще всего устанавливается на основании анамнеза, а не при обследовании.

• K64.0, Геморрой первой степени, без выпадения за пределы анального канала,

• K64.1, Вторая степень, пролапс с натуживанием, но втягивание спонтанно,

• K64.2, Третья степень, пролапс с напряжение и требует замены вручную,

• K64.3, Четвертая степень, выпадение, не подлежит замене вручную.

Разное. Наконец, есть несколько общих кодов, используемых для других частей пищеварительной системы за пределами пищеварительного тракта:

• K70.30, Алкогольный цирроз печени без асцита,

• K76.0, Жировая печень, не классифицированная в других рубриках (включает неалкогольную жировую болезнь печени; исключая неалкогольный стеатогепатит, K75.81),

• K80.00, Камни желчный пузырь с острым холециститом без обструкции,

• K80.2, Камень желчного пузыря без холецистита,

• K81.0, Острый холецистит,

• K85.0, Идиопатический острый панкреатит,

• .2, Алкогольный острый панкреатит,

• K90.0, Целиакия.

Разбивка на части

Помните, что описанные выше коды, наиболее распространенные в первичной медико-санитарной помощи, представляют собой лишь небольшую часть кодов, используемых для пищеварительной системы. В МКБ-10 содержится более 700 кодов МКБ-10 в главе, посвященной заболеваниям пищеварительной системы, и по крайней мере еще 80 кодов в главе о признаках и симптомах.

Также помните, что сценарии кодирования, представленные в этой статье, специфичны для амбулаторных условиях, где неопределенные диагнозы обычно кодируются кодами признаков и симптомов.При стационарном лечении в больницах краткосрочного, неотложного, длительного лечения и психиатрических больницах допускается неопределенный диагноз. Согласно МКБ-10, Раздел II-H, «Если диагноз, задокументированный во время выписки, квалифицируется как« вероятный »,« подозреваемый »,« вероятный »,« сомнительный »,« возможный »или« все еще не исключенный ». , ‘или другие аналогичные термины, указывающие на неопределенность, кодируют условие, как если бы оно существовало или было установлено. Основой для этих рекомендаций является диагностическое обследование, меры по дальнейшему обследованию или наблюдению, а также первоначальный терапевтический подход, который наиболее точно соответствует установленному диагнозу.

Если все это заставляет вас разочаровываться в правилах МКБ-10, будьте уверены, что вы не одиноки. Автор согласен с тем, что это кодировка K62.9 — болевой, анальный. Тем не менее, ориентируясь на новые коды, вы будете лучше подготовлены к запуску набора кодов.

СТАТЬИ В СЕРИИ ICD-10 FPM

Вы можете получить доступ к следующим статьям в тематическом сборнике ICD-10 FPM:

«МКБ-10: Основные различия для пяти распространенных диагнозов», FPM, сентябрь / октябрь 2015 г.

«Растяжения, деформации и автомобильные аварии по МКБ-10», FPM, май / июнь 2015 г.

«Переваривание кодов GI МКБ-10», FPM, январь / февраль 2015 г.

«Кодирование общих респираторных проблем в ICD -10, «FPM, ноябрь / декабрь 2014 г.

» МКБ-10 упрощает кодирование профилактической помощи, вроде как «, FPM, июль / август 2014 г.

» Кодирование МКБ-10 для недиагностированной проблемы «, FPM, май / Июнь 2014 г.

«Как документировать и кодировать гипертонические заболевания в МКБ-10», ФПМ, март / апрель 2014 г.

«10 шагов по подготовке вашего офиса к МКБ-10 — сейчас», FPM, январь / февраль 2014 г.

«Подготовка к МКБ-10: как это повлияет на вашу документацию», FPM, ноябрь / декабрь 2013 г.

«Анатомия кода МКБ-10», FPM, июль / август 2012 г.

«МКБ-10: что вам нужно знать сейчас», FPM, март / апрель 2012 г.

сходств и различий у идиопатических и диабетических гастропарез — Mayo Clinic

@article {527fae354de8434aa6262980a8708572,

title = «Тошнота и рвота при гастропарезе: сходства и различия в идиопатическом и диабетическом гастропарезе»,

abstract = «Справочная информация: симптомы тошноты и вальмы.Остается неясным, схожи ли характеристики тошноты и рвоты при гастропарезе различной этиологии. Цели этой статьи заключались в следующем: описать характеристики тошноты и рвоты у пациентов с гастропарезом и определить, существуют ли различия в тошноте и рвоте при диабетическом (DG) и идиопатическом гастропарезе (IG). Методы. Пациенты с гастропаретическим синдромом, зарегистрированные в Регистре гастропарезов NIDDK, прошли обследование с использованием анамнеза и анкет для оценки симптомов, качества жизни и анкеты, характеризующей тошноту и рвоту.Основные результаты: Из 159 пациентов с гастропарезом (107 IG, 52 DG) 96% испытали тошноту, тогда как 65% испытали рвоту. Тошнота была преобладающим симптомом у 28%, а рвота — у 4%. Тошнота была сильной или очень сильной у 41%. По шкале PAGI-SYM тошнота / рвота была выше при увеличении тяжести рвоты, но не по тяжести тошноты у DG, чем у IG. Тошнота была связана с приемом пищи в 71% случаев; продолжительностью большую часть дня у 41%. Увеличение тяжести тошноты было связано со снижением качества жизни. Тошнота часто предшествовала рвоте у 82% пациентов, а рвота часто уменьшала тошноту у 30%.Рвота чаще встречалась в группе DG (81%) по сравнению с группой IG (57%; p = 0,004). У больных сахарным диабетом чаще рвота возникала утром перед едой, ночью и когда не ел. Выводы: тошнота присутствует практически у всех пациентов с гастропарезом независимо от причины и связана со снижением качества жизни. Напротив, рвота была более распространенной, более серьезной и чаще возникала при ДГ, чем при ИГ. Таким образом, характеристики рвоты различаются по IG и DG. «,

keywords =» Тошнота, диабетический гастропарез, опорожнение желудка, гастропарез, рвота «,

author =» {Консорциум клинических исследований гастропареза NIDDK (GpCRC)} и Parkman, {ЧАС.П.} и Халлинан, {Э. К.} и Хаслер {В. Л.} и Г. Фарруджа и Кох, {К. Л.} и Дж. Каллес и Снейп, {В. J.} и Абелл, {Т. L.} и I. Sarosiek и McCallum, {R. W.} и L. Nguyen и Pasricha, {P. J.} и J. Clarke, L. Miriel, L. Lee, J. Tonascia и F. Hamilton «,

note =» Авторские права издателя: {\ textcopyright} 2016 John Wiley & Sons Ltd Авторские права: Copyright 2017 Elsevier BV, Все права защищены. «,

год =» 2016 «,

месяц = ​​декабрь,

день =» 1 «,

doi =» 10.1111 / nmo.12893 «,

language =» English (US) «,

volume =» 28 «,

pages =» 1902-1914 «,

journal =» Neurogastroenterology and Motility «,

issn = «1350-1925»,

publisher = «Wiley-Blackwell»,

number = «12»,

}

Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Острый живот — это состояние что требует неотложного внимания и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Объективы:

• Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе.Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в первую неделю жизни, в 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точные цифры отсутствуют, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкой кишки и аппендикса, околопупочной области и задней кишки, толстой кишки и прямой кишки до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли предполагает сосудистое событие, такое как ишемия брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно находится в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в экстремальной ситуации. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом через большой проход. Антибиотики широкого спектра действия, охватывающие грамотрицательные кишечные микроорганизмы, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов является стандартом лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических проявлений или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвук и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, так что хирург заранее знает, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить острый живот, это может привести к следующему:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуются внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

• Инфекционное заболевание

• Акушер

• Гинеколог

• Уролог

• Сосудистый хирург

Хирург общего профиля
Радиолог

Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

Межпрофессиональный подход и результаты

Хотя общий хирург почти всегда участвует в лечении пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и специалист по сосудистым заболеваниям. хирург. Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных руководящие принципы для конкретных клинических заболеваний, которые пересматриваются межпрофессиональным комитетом экспертов каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе.Emerg Med J. 2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед H. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной КТ в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Пациент с рвотой в отделении неотложной помощи: оценка и лечение | 2008-07-21

Пациент с рвотой в отделении неотложной помощи: оценка и лечение

Авторы: Майкл К.Плева, доктор медицины, Директор по исследованиям, Медицинский центр Милосердия Сент-Винсент, Резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо; Роберт Янг, DO, Резидент, Медицинский центр Сент-Винсент Мерси, резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо; и Джозеф Перкинс, DO, Резидент, Медицинский центр Милосердия Сент-Винсента, Резидентура неотложной медицины, Толедо, Огайо.

Рецензент: Bryce Yerman, MD , Департамент неотложной медицины, Университет Рочестера, Нью-Йорк.

Примечание: * Все лекарственные препараты, обсуждаемые в этой статье, считаются FDA не по назначению, за исключением: прохлорперазина и перфеназина при сильной тошноте и рвоте; тиэтилперазин и хлорпромазин при тошноте и рвоте; триметобензамид от тошноты при гастроэнтерите; прометазин, скополамин, циклизин, дименгидринат, дифенгидрамин и меклизин при укачивании; лидокаин для местной анестезии слизистых оболочек.

Это всегда мелочи, правда? О чем вспоминают пациенты при выписке из отделения неотложной помощи? Это мелочи, например, была ли у каталки подушка, была ли чистая перила кровати, оставила ли медсестра, которая взяла мою кровь, синяк? Часто это не так уж важно, например, был поставлен правильный диагноз и было проведено правильное лечение. Для пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи в отчаянии от рвоты, может ли мы избавиться от симптомов и помочь им почувствовать себя лучше? Из-за того, что этот симптом часто встречается у пациентов отделения неотложной помощи, можно ожидать, что будет применяться научно-обоснованный подход к оценке и лечению.К сожалению, возможности диагностики рвоты настолько обширны, что трудно разработать консенсусный подход, включающий все аспекты, которые опытный врач учитывает при оценке и лечении конкретного пациента. Точно так же невозможно охватить все аспекты в обзорной статье. Цель этой статьи — выделить важные аспекты лечения, особенно преимущества и риск использования противорвотных средств. Я надеюсь, что вы найдете здесь новые и полезные идеи, которые сможете применить в своей практике.

—J. Стефан Стапчински, доктор медицины, редактор

Введение

Немногочисленные звуки или запахи в отделении неотложной помощи (ED) привлекают наше внимание так же легко, как рвота. В ответ мы могли бы рефлекторно заказать наше универсальное стандартное противорвотное средство и начать с предположения, что это, вероятно, всего лишь еще один случай «гастроэнтерита». Однако есть несколько противорвотных средств, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также множество диагностических возможностей, которые следует учитывать.( См. Таблицу 1. ) При оценке и лечении пациента с рвотой врач скорой помощи должен выделить правильный диагноз из множества потенциальных причин, исключить серьезные и потенциально опасные для жизни состояния ( см. Таблицу 2, ), выявить потенциальные Осложнения стойкой или сильной рвоты, оценить и лечить обезвоживание и тщательно рассмотреть варианты лечения, такие как назогастральное (НГ) отсасывание, внутривенное (IV) увлажнение и противорвотные препараты.




Патофизиология

Существует три основных фазы рвоты.Тошнота — это неприятное ощущение, которое непосредственно предшествует рвоте и обычно связано с гиперсаливацией и тахикардией. Рвота, вторая фаза, возникает, когда привратник сокращается, а глазное дно расслабляется, позволяя содержимому перемещаться в сторону кардии желудка. Наконец, рвота возникает при резком сокращении мышц живота и расслаблении нижнего сфинктера пищевода, вызывая ретроградное движение содержимого желудка из желудка через рот. Напротив, регургитация — это непроизвольное возвращение содержимого пищевода в гипофаринкс без предшествующей тошноты и небольшого мышечного напряжения в брюшной полости.

Многочисленные сигналы, необходимые для координации акта рвоты, обрабатываются несколькими ядрами ствола головного мозга в ретикулярной формации продолговатого мозга и моста, вместе называемыми центром рвоты, который получает входной сигнал от триггерной зоны хеморецепторов (CTZ) постремной области четвертого сустава. желудочек, вегетативные афферентные нервы (особенно блуждающий нерв) из желудочно-кишечного тракта, лабиринтная система и кора головного мозга (зрение, запах, вкус).

Рвота — это потенциально защитный механизм, опорожняющий желудок для выведения токсинов, уменьшения объема и сведения к минимуму давления в просвете при препятствиях.Однако в случае непрекращающейся или сильной рвоты она может стать больше, чем просто неприятностью, и может привести к различным осложнениям. ( См. Таблицу 3. )

Клинический подход к пациенту с рвотой

История. В анамнезе есть пять аспектов, которые помогают сузить разницу из длинного списка причин ( см. Таблицу 1 ): возраст, продолжительность, частота и время, характеристики рвотных масс и связанные с ними симптомы.

Рвота желчью у новорожденного является зловещим признаком и должна требовать обследования с использованием рентгенограмм глотания с контрастированием (барий) для выявления мальротации с заворотом или без заворота кишечника, атрезии кишечника или стеноза кишечника. Небилетная рвота у новорожденного может указывать на гипертрофический пилорический стеноз (ГПС), атрезию кишечника или обструктивное поражение (ткань, полоса) проксимальнее ампулы Фатера. В раннем младенчестве врожденные нарушения обмена веществ могут проявляться рвотой, судорогами, гипотонией или гипертонией, вялостью или комой.Метаболический ацидоз, кетоз, повышенный уровень аммиака или гипогликемия могут быть ключами к разгадке этих нарушений углеводного обмена (например, накопления гликогена), дефектов аминокислот или органических кислот (таких как фенилкетонурия), накопления лизосом, пероксисом или окисления жирных кислот. Чувствительность к пище является обычным явлением, которым страдают до 3-5% младенцев, находящихся на искусственном вскармливании. ¹ Младенцы и маленькие дети чаще всего болеют простым гастроэнтеритом, отитом, инфекцией мочевыводящих путей или фарингитом, но также подвержены риску инвагинации.У подростков со рвотой может быть аппендицит, а у молодых женщин следует подозревать беременность или пиелонефрит. Напротив, у пожилых людей чаще наблюдается инфаркт брыжейки, рак, заворот, болезнь Аддисона, болезнь Меньера, глаукома, субдуральная гематома или уремия.

Длительность симптомов полезна, потому что дифференциальные диагнозы для острых и хронических симптомов значительно различаются. Острая рвота (продолжительностью менее одного месяца), как правило, вызывает большее беспокойство и чаще наблюдается в отделениях неотложной помощи.Хроническая рвота возникает в течение более одного месяца и обычно встречается реже. Также полезно быстрое проявление симптомов. Внезапное начало тошноты и рвоты может указывать на гастроэнтерит, панкреатит, холецистит, пищевое отравление или побочный эффект, связанный с приемом лекарств. Более коварное начало предполагает рефлюкс, гастропарез, прием лекарств, нарушение обмена веществ или беременность.

Время и частота также имеют особое значение. Рвота может быть напрямую связана с приемом пищи или может происходить непрерывно, нерегулярно или в предсказуемое время.Подумайте о проглоченном бактериальном токсине от острой рвоты через 2-6 часов после еды, как это видно на примере Staphylococcus aureus или Bacillus cereus . Рвота, вызванная приемом пищи, свидетельствует о психогенной рвоте, язве пилорического канала, гастрите, заболевании желчевыводящих путей или панкреатите. Хроническая рвота в течение одного часа после приема внутрь соответствует обструкции желудка или проксимального отдела тонкой кишки, которая может включать язвенную болезнь, новообразование и, реже, синдром верхней брыжеечной артерии или заворот желудка.Если начало наступает позже, чем через час после еды, следует беспокоиться о гастропарезе и непроходимости дистального отдела кишечника. Рвота, возникающая ранним утром после пробуждения, указывает на алкогольное переедание, раннюю беременность, повышение внутричерепного давления (ВЧД) или метаболические нарушения, такие как уремия или болезнь Аддисона. При подозрении на психологическую причину конверсионные расстройства, как правило, проявляются постоянной рвотой, тогда как рвота, связанная с большой депрессией, как правило, проявляется либо обычной постпрандиальной, либо нерегулярной рвотой.Психологическая этиология должна заключаться в диагностике исключения у пациента с хронической необъяснимой рвотой только после тщательного обследования и обычно не ставится врачом неотложной помощи.

Характер рвотных масс — четвертая ключевая часть истории. Рвотные массы кровянистые, желчные, не желчные, фекальные или метательные? Гематемезис или рвота из кофейной гущи указывают на язвенную болезнь, слезу Мэллори-Вейсса, варикозное расширение вен пищевода или злокачественное новообразование. Срыгивание непереваренной пищей свидетельствует о расстройствах пищевода, таких как ахалазия, стриктура пищевода, болюсная закупорка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикул Ценкера.Неблагоприятная рвота и частично переваренная пища указывают на гастрит, гастропарез или обструкцию выходного отверстия желудка, что наблюдается у пациентов со стриктурами привратника, вторичными по отношению к язвенной болезни (ЯБ), и у младенцев с ГФС. С другой стороны, рвота желчью исключает непроходимость выходного отверстия желудка и может указывать на непроходимость тонкого кишечника. Фекальная рвота отражает бактериальную деградацию застойного содержимого кишечника и связана с дистальной непроходимостью тонкой или толстой кишки. Это также можно увидеть при синдроме слепой петли.Рвота метательными снарядами связана с нарушениями, повышающими ВЧД, такими как злокачественные новообразования, кровотечение, менингит или гидроцефалия.

Наконец, спросите о сопутствующих симптомах. Существенные исторические моменты включают сопутствующую лихорадку, боль в животе, желтуху, потерю веса, предшествующую операцию, диабет, боль в груди и неврологические симптомы. Лихорадка указывает на инфекционную этиологию. У младенцев с лихорадкой наличие рвоты является неспецифическим признаком и может быть связано с сепсисом, менингитом, пневмонией, фарингитом, средним отитом, инфекцией мочевыводящих путей или аппендицитом.Сопутствующая диарея, спастическая боль в животе и лихорадка предполагают гастроэнтерит. Рвота с болью, скорее всего, является органической причиной. Хотя болевые синдромы во многом совпадают, точное описание сопутствующей боли может помочь локализовать основной процесс. Сильная боль в животе, имеющая коликовый характер и временно уменьшающаяся после рвоты, указывает на непроходимость тонкого кишечника, в то время как боль, связанная с холециститом (в правом верхнем квадранте, колики, иррадиирует в правый бок) и панкреатитом (постоянная жгучая боль в эпигастрии, иррадиация в спину) ) не подвержен рвоте.Боль в области таза или паха может указывать на перекрут яичника, перекрут яичка, ущемленную грыжу или уретеролитиаз. Раннее насыщение и вздутие живота после приема пищи с болью в эпигастрии связаны с гастропарезом и гастритом. Вздутие живота указывает на непроходимость кишечника или заворот кишечника.

Наличие неврологических симптомов, таких как головная боль, головокружение, ригидность шеи или очаговый неврологический дефицит, предполагает центральную или внутричерепную причину рвоты. Опухоли ствола головного мозга часто связаны с рвотой и обычно сопровождаются черепными невропатиями.Если головокружение (иллюзия движения) — единственный связанный с ним неврологический симптом, подозревайте, что причина — лабиринт; однако не забудьте рассмотреть более серьезные внутричерепные поражения или мозжечковый инсульт. Если головная боль является единственным сопутствующим симптомом, наиболее вероятной причиной может быть мигрень, но подумайте также о субарахноидальном кровоизлиянии, менингите, синдроме циклической рвоты и причинах повышения ВЧД. Очаговые неврологические нарушения предполагают опухоли центральной нервной системы (ЦНС), инсульт, гидроцефалию и абсцесс головного мозга.

Боль в груди при рвоте — классическое явление при остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда. Если рвота после проглатывания рыбы сочетается с зудом, крапивницей или хрипом, подумайте об отравлении скомброидом, а с парестезиями и обращением горячего и холодного — подумайте об отравлении сигатеурой. У беременной женщины с гиперемезисом следует учитывать молярную беременность или беременность двойней, гипертиреоз, пиелонефрит, а также внутрибрюшные расстройства.

Медицинский осмотр. При физикальном обследовании пациентов с рвотой вначале следует сосредоточить внимание на признаках обезвоживания, таких как плохой тургор кожи, сухость слизистых оболочек, тахикардия, ортостаз и гипотензия.При общем обследовании необходимо оценить жизненно важные функции, психическое состояние, наличие желтухи или лимфаденопатии, а также признаки тиреотоксикоза. Проверьте стул на наличие скрытой крови, которая предполагает повреждение слизистой оболочки в результате язвы, ишемии, воспалительного процесса или злокачественного новообразования. Прослушайте легкие на предмет аспирации. Осмотрите руки на предмет мозолей на спине, указывающих на рвоту. Другие признаки булимии включают лануго, увеличение околоушных желез и потерю зубной эмали. Бронзовая кожа, выпадение волос в подмышечных впадинах, снижение температуры, пульса и артериального давления указывают на болезнь Аддисона.

Осмотрите живот на предмет вздутия, видимой перистальтики (редкий, если практически диагностический признак непроходимости кишечника), грыж и шрамов от предыдущих операций. Пальпируйте живот, чтобы определить местонахождение болезненности, выявить образования (например, твердую яйцевидную эпигастическую «оливу» HPS) и грыжи. Болезненность в правом подреберье указывает на заболевание желчевыводящих путей или печени; в средней части живота, панкреатите или язвенной болезни; а в правом нижнем квадранте — аппендицит. Болезненность реберно-плечевого угла должна указывать на первичный почечный источник, такой как пиелонефрит или камень.Выслушайте брюшную полость на предмет повышенных или высоких звуков кишечника при непроходимости, отсутствия звуков кишечника при непроходимости кишечника и последовательных всплесков над эпигастрием при резких боковых движениях или пальпации при гастропарезе или обструкции пилорического отдела.

Наконец, необходимо провести неврологическое обследование, чтобы исключить этиологию со стороны ЦНС. Обратите внимание на речь, черепные нервы, равновесие, походку, координацию и силу. Ищите нистагм и учитывайте тест Дикса-Холлпайка при оценке головокружения. Проверьте жесткость шеи, чтобы исключить менингит, и осмотрите глазное дно на предмет отека диска зрительного нерва, указывающего на повышение ВЧД.

Диагностическое тестирование. Существуют основанные на фактических данных согласованные рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной и вызванной химиотерапией тошноты и рвоты, но нет аналогичных рекомендаций для недифференцированных пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с тошнотой и рвотой. Таким образом, рекомендации по использованию лабораторных исследований и дальнейшего тестирования не могут быть твердыми и должны основываться на анамнезе, физическом обследовании и клиническом опыте. Хотя в большинстве случаев электролиты обычно не нужны, продолжительная или сильная рвота может вызвать гипернатриемию и / или гипохлоремический метаболический алкалоз.Кроме того, тяжелая диарея может вызвать метаболический ацидоз с низким содержанием бикарбоната в сыворотке крови. Рассмотрите возможность измерения уровня кальция в сыворотке у пациентов с известным раком или слабостью, особенно у пожилых людей. Измерьте уровень глюкозы, чтобы исключить гипогликемию в летаргических случаях, особенно у детей и пожилых людей. Низкий уровень глюкозы и натрия при повышенном уровне калия может указывать на кризис Аддисона. Повышенное соотношение азота мочевины (АМК) и креатинина в крови указывает на обезвоживание, но также может быть ключом к скрытому желудочно-кишечному кровотечению.Общий анализ крови не всегда необходим, но он может выявить анемию у людей с кровотечением или лейкоцитозом с инфекционным процессом. Рассмотрите возможность измерения ферментов печени и липазы в сыворотке в случаях с болью и болезненностью в верхней части живота или при возможном приеме парацетамола или грибов, а также аммиака в сыворотке при подозрении на печеночную недостаточность или синдром Рейе в конечной стадии. Общий анализ мочи полезен для выявления крови, лейкоцитов, бактерий, кетонов и повышенного удельного веса. Сыворотка может быть лучше, чем анализ мочи на беременность при рассмотрении внематочной беременности или рентгенографии.Другие лабораторные тесты, которые следует учитывать, включают алкоголь в крови, анализ мочи на наркотики, уровни дигоксина, теофиллина или ацетаминофена в сыворотке при передозировке и тиреотропный гормон при подозрении на тиреотоксикоз.

Посев стула следует проводить в случаях возможной дизентерии, проявляющейся лихорадкой, диареей и кровью в стуле, а также рассмотреть возможность тестирования яйцеклеток и паразитов для выявления лямблий у детей, посещающих детский сад.

Электрокардиограмма (ЭКГ) необходима при рвоте у пациентов с болью в груди и даже у пациентов без боли в груди, но с факторами риска острого коронарного синдрома, а также для проверки удлинения интервала QT при использовании определенных противорвотных средств (см. Ниже).

Ультразвук у постели больного может быть полезен для выявления асцита, камней в желчном пузыре, холецистита (с утолщением стенки желчного пузыря, перихолекистозной жидкостью и расширением общего желчного протока) и гидронефроза.

Рентгенограммы острой брюшной полости могут выявить перфорацию и обструкцию, хотя в значительном количестве случаев не будет обнаружено диагностических результатов на первоначальных снимках, если перфорация небольшая или обструкция находится на ранней стадии. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) особенно полезна при оценке рвоты с болью в животе у пожилых людей, аппендицита, возможного некротического панкреатита, инфаркта брыжейки и непроходимости тонкой кишки, и ее следует рассматривать в случаях стойкой боли в животе или болезненности неясной этиологии.

КТ головы показана пациентам с рвотой с вентрикулоперитонеальным шунтом или травмой головы в анамнезе, особенно пожилым людям, алкоголикам и лицам, принимающим антикоагулянты, а также тем, у кого есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепную гипертензию или новообразование. Одним из прикроватных тестов на повышение ВЧД является использование прикроватного ультразвукового зонда сосудов, помещенного над глазом, для выявления отека оболочки зрительного нерва. Диаметр оболочки зрительного нерва более 5 мм, измеренный на 3 мм позади глазного яблока, коррелирует с ВЧД> 20 см вод. ²

При обследовании младенца на предмет возможного HPS рассмотрите возможность введения зонда для кормления 8 F для измерения объема желудочного аспирата. В одном исследовании аспирация более 5 мл жидкости имела чувствительность 91% (95% доверительный интервал от 70 до 98%) и специфичность 88% (95% доверительный интервал от 77 до 94%) для HPS. ³ Эти авторы подсчитали, что наиболее экономичный и эффективный по времени алгоритм оценки HPS заключался в проведении ультразвукового исследования у младенцев с аспиратом NG больше или равным 5 мл и серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) у детей с объемом аспирата менее 5 мл. ³ Критерии ультразвуковой диагностики HPS включают толщину стенки мышцы не менее 4 мм, диаметр не менее 13 мм и / или длину привратника не менее 17 мм.

При рассмотрении возможной инвагинации точный диагноз (и лечение) включает в себя воздушную или бариевую клизму после внутривенной гидратации и седации. Ультрасонография также является диагностической и менее затратной, чем воздушная или бариевая клизма, хотя и не терапевтическая. В некоторых случаях требуется хирургическая декомпрессия, когда воздушная клизма неэффективна.

Осложнения рвоты

Обезвоживание. Обезвоживание может варьироваться от легкого до опасного для жизни и чаще встречается у очень молодых и очень старых, особенно при сопутствующей диарее. Взрослый с обезвоживанием может проявлять слабость, утомляемость, головокружение, нарушение мышления или падение. У детей легкое обезвоживание (<3%) может происходить без явных физических симптомов и легко может быть пропущено, тогда как умеренное обезвоживание (3-9%) легко переоценить, но может проявляться тахикардией, уменьшением слез, сухостью во рту, задержкой кожных покровов. кратковременная отдача (но <2 секунд), небольшая задержка наполнения капилляров, охлаждение конечностей и снижение диуреза. ⁴ Измененное психическое состояние (летаргия, апатия или потеря сознания), выраженная тахикардия (или даже брадикардия в тяжелой форме), нитевидный пульс, запавшие глаза, отсутствие слез, замедленная отдача кожной складки (> 2 секунд), изменения кожи (например, минимальные наполнение капилляров, прохладные, пятнистые или синюшные конечности) и минимальный диурез ⁴ предполагают сильное обезвоживание (> 9%) и могут привести к коллапсу кровообращения, если> 15%. Предположительно, наиболее точный метод оценки уровня обезвоживания — это сравнение текущего веса с предыдущим по той же шкале, хотя эта информация редко доступна.

Синдром Бурхааве. Синдром Бурхаве — это спонтанный разрыв пищевода на всю толщину пищевода, классически описываемый как внезапное начало сильной боли в груди, верхней части живота или спины после сильной или повторяющейся рвоты, но также может возникать до рвоты в 14% случаев или без рвоты. (но с кашлем, натуживанием) еще у 14%. ⁵ Триада Меклера, состоящая из боли, рвоты и подкожной эмфиземы, наблюдается примерно в половине случаев, а хруст Хаммана может присутствовать в 20%.Рентгенография грудной клетки выявляет аномалии в 70-90% случаев с расширенным средостением, пневмомедиастинумом, ателектазом или инфильтратом и плевральным выпотом, а иногда и пневмоперитонеумом. Диагностическими являются исследования водорастворимого (гастрографин) глотания (эзофограмма или компьютерная томография). Эндоскопия может быть ложноотрицательной. Осложнения могут включать медиастинит, сепсис, пневмонию, эмпиему, стойкую утечку из пищевода и смерть. Смертность 50% связана с поздней диагностикой.

Синдром Мэллори Вейсса. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанное с рвотой, может быть связано с поражением Мэллори-Вейсса, линейным разрывом слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Хотя это поражение обычно следует за эпизодом сильной рвоты, поражение может быть не связано с рвотой и связано с срыгиванием, повышенным давлением в животе или маневром Вальсальвы, а также связано с употреблением алкоголя и портальной гипертензией. Хотя этот синдром считается доброкачественным и купируется самостоятельно, он может привести к повторному кровотечению в 10%, потребовать переливания крови в 25%, потребовать терапевтической эндоскопии или хирургического вмешательства в 10% и привести к смерти в 10% случаев. ⁶ В связи с возможностью заболеваемости и смертности рекомендуется консультация гастроэнтеролога.

Лечение рвоты

Энтеральная регидратация. Рассмотрите оральную регидратацию прозрачными жидкостями, содержащими сахар и электролиты, в качестве первого варианта в большинстве случаев легкой, ранней или проходящей рвоты. У детей с гастроэнтеритом с легким или умеренным обезвоживанием рассмотрите возможность пероральной регидратации при наличии кишечных шумов и отсутствии признаков непроходимости, длительной рвоты или другой необходимости в внутривенном введении.Энтеральная гидратация безопаснее и дешевле, чем внутривенная гидратация. ⁷ Из-за жажды пациенты могут пытаться пить большие объемы жидкости, что может вызвать дальнейшую рвоту. Употребление небольших количеств за один раз может свести к минимуму этот эффект, например, начиная с 5 мл раствора электролита (например, Педиалита) каждые 5 минут, если вы моложе 4 лет, или 10 мл каждые 5 минут, если старше. Через час увеличивайте дозу до 10 мл и 20 мл соответственно каждые 5 минут. Если рвота повторяется, прекратите прием пероральных жидкостей на 30 минут, а затем возобновите с начальной (более низкой) скоростью.Если есть 3 или более эпизодов рвоты, начните внутривенную терапию. Атерли-Джон и др. ⁸ обнаружили, что этот метод пероральной гидратации превосходит внутривенную гидратацию в отношении продолжительности пребывания, времени медперсонала и удовлетворенности родителей без различий в госпитализации или частоте рецидивов.

Коммерчески доступны многочисленные растворы электролитов для перорального применения, которые обычно содержат 45-90 мг-экв / л натрия, 20-25 мг-экв / л калия, 35-80 мг-экв / л хлорида, 30 мг-экв / л бикарбоната или цитрата и 2-2.5% глюкоза. Хотя растворы для пероральной регидратации могут быть дорогими, особенно бренды-премиксы, а не порошки, они дешевле, чем внутривенная терапия.

Количество жидкости, которое следует заменить, рассчитывается путем объединения оценки потери жидкости и типичного ежедневного обслуживания около 150 мл / кг / дней. Потери жидкости от видимой рвоты или диареи можно оценить с помощью следующих советов: одна столовая ложка сделает пятно диаметром 4 дюйма на ткани или 2 унции. получится пятно диаметром 8 дюймов и 8 унций.пропитает подгузник размером 9×12 дюймов.

Другой вариант, который следует рассмотреть пациентам, которые не хотят пить, — это введение зонда NG для энтеральной регидратации. Нагер и др. ⁹ обнаружил, что быстрая гидратация NG с помощью Pedialyte со скоростью 50 мл / кг в течение 3 часов была аналогичной по эффективности и трудоемкости, но с меньшим количеством осложнений и более низкой стоимостью, чем быстрая внутривенная гидратация с физиологическим раствором с такой же скоростью.

Внутривенное увлажнение. Внутривенное введение жидкости показано пациентам с шоком, тяжелым обезвоживанием, умеренным обезвоживанием с непереносимостью пероральных жидкостей, желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью или непроходимостью, а также тяжелыми или стойкими желудочно-кишечными расстройствами (панкреатит, холецистит).Рассмотрите возможность внутривенного введения жидкостей людям с повышенным азотом мочевины, электролитными нарушениями (такими как гипернатриемия, метаболический алкалоз) или другой потребностью в установке внутривенного катетера. Первоначально изотонические жидкости, такие как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, вводятся болюсно в количестве 20 мл / кг до тех пор, пока жизненно важные показатели и психическое состояние не нормализуются. Если используются большие объемы (например,> 80 мл / кг), лактат Рингера может быть предпочтительнее нормального физиологического раствора, что может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, хотя клинические последствия этого эффекта неясны.Будьте осторожны, чтобы избежать чрезмерно агрессивной жидкостной реанимации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или возможным отеком мозга (например, с синдромом Рея). Хотя предыдущие рекомендации рекомендовали осторожную регидратацию в течение 24-48 часов, быстрая внутривенная регидратация детей со скоростью 10 мл / кг / час в течение трех часов может быть безопасной и избежать необходимости госпитализации. ¹⁰

При внутривенной регидратации традиционно избегают растворов, содержащих глюкозу. Однако у детей глюкоза может быть полезной.Леви и др. Обнаружили, что глюкозосодержащий раствор в дозе D5NS при болюсе 20 мл / кг может обратить вспять кетоз и ускорить разрешение тошноты, а также снизить вероятность госпитализации у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. ¹¹ После первоначального изотонического болюса можно вводить D5 с 0,45 физиологическим раствором, если возраст старше 2 лет, или D5 с 0,33 солевым раствором, если возраст моложе 2 лет, с добавками хлорида калия, в 1,5 раза превышающих поддерживаемые количества.

Противорвотные средства. Противорвотные средства показаны при постоянной рвоте, которая может причинить вред, и при отсутствии противопоказаний.Существует несколько классов противорвотных препаратов, доступных для использования (, см. Таблицу 4, ), включая холинолитики, антигистаминные препараты, фенотиазины, бутирофеноны, антагонисты дофамина и антагонисты серотонина. Новейшими классами противорвотных средств являются каннабиноиды (дронабинол) и антагонисты вещества P (апрепитант), которые были эффективны при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией (CINV) и послеоперационной тошноте и рвоте (PONV), но обычно не используются при ED.

Существует несколько клинических испытаний, в которых сравниваются противорвотные средства в общей популяции ЭД с тошнотой или рвотой.В одном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) метоклопрамида (Реглан) в / в 10 мг, дроперидола (Инапсин) 1,25 мг и прохлорперазина (Компазин) 10 мг по сравнению с плацебо у 97 взрослых с тошнотой дроперидол оказался наиболее эффективным при уменьшение тошноты по визуальной аналоговой шкале, тогда как метоклопрамид и прохлорперазин не отличались от плацебо. ¹² Напротив, другое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование прохлорперазина 10 мг внутривенно по сравнению с 25 мг прометазина внутривенно у взрослых с гастритом / гастроэнтеритом показало лучшее облегчение при применении прохлорперазина, более короткое время до полного выздоровления, меньшее количество неудач лечения (9.5% против 31%), меньше жалоб на сонливость (38% против 71%) и аналогичную скорость экстрапирамидной реакции. ¹³ В небольшом, недостаточно мощном, не связанном с ЭД РКИ, сравнивающем внутривенное введение прометазина 6,25 или 12,5 мг с ондансетроном 4 мг внутривенно при отсутствии беременности, рвоте, не связанной с химиотерапией, у 46 взрослых, показатели тошноты и седативного эффекта были одинаковыми между группами. ¹⁴ Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало аналогичную эффективность между внутривенным введением прометазина 25 мг и ондансетроном 4 мг при недифференцированной тошноте и рвоте у взрослых пациентов с ЭД, ¹⁵ , хотя эта доза прометазина приводила к более сильному седативному эффекту.Из-за отсутствия клинических испытаний предлагаются следующие общие рекомендации по выбору противорвотных средств.

Выберите противорвотное средство с наименьшими побочными эффектами.

• Антихолинергические (скополамин), а также антигистаминные средства (циклизин, дименгидринат, дифенгидрамин, гидроксизин, меклизин) могут вызывать седативный эффект, бессонницу, головокружение, сухость во рту, помутнение зрения, тахикардию и задержку мочи, и их следует избегать в случаях угловой недостаточности. закрытие глаукомы или гипертрофии простаты.Антигистаминные препараты обычно обладают седативным действием и могут вызвать головокружение, усталость и спутанность сознания, особенно у пожилых людей.
• Антагонисты дофамина (метоклопрамид, галоперидол, дроперидол, прометазин и фенотиазины) могут вызывать экстрапирамидные симптомы, удлинение интервала QT, седативный эффект, судороги и, в редких случаях, дискразию крови и агранулоцитоз. Экстрапирамидные симптомы (ЭПС) могут быть обычными для таких симптомов, как акатизия или дистония, или редко — с синдромами поздней дискинезии (непроизвольные движения лица или тики, такие как чмокание губами), паркинсонизм (брадикинезия, тремор, ригидность) или злокачественный нейролептический синдром ( лихорадка, ригидность, тремор, вегетативные нарушения, лабильное артериальное давление).Дистония может поражать шею (кривошея), челюсть (тризм), спину (опистотонус), глаза (окулогирный криз) и гортань (стридор). Акатизия описывается как внутреннее напряжение, беспокойство и неспособность оставаться неподвижным, что может быть настолько тревожным, что может привести к попыткам самоубийства. Сообщалось о заболеваемости прохлорперазином от 16% до 44%, ^16,17 до 72% с дроперидолом, ¹² и 3% с прометазином. ¹⁵ Медленная инфузия прохлорперазина ¹⁸ и метоклопрамида ¹⁹ в течение 15 минут может минимизировать риск акатизии.В целом ЭПС чаще встречаются у детей и обычно возникают при многократном применении. ЭПС, особенно акатизию и дистонию, можно лечить бензодиазепинами, такими как мидазолам, ²⁰ или антихолинергическими средствами (дифенгидрамин, бензтропин, бипериден или тригексифенидил), а при тяжелых реакциях может потребоваться лечение в течение 2-3 дней. * Бета. -блокаторы, клонидин, амантадин, антагонисты серотонина (ципрогептадин, ремерон) и витамин B6 (пиридоксин) также могут быть эффективными. *
• Избегайте применения антагонистов дофамина у маленьких детей, а также у детей с припадками и предшествующей ЭПС.
• Побочные эффекты для антагонистов 5HT3 серотонина (ондансетрон) немногочисленны и редки и могут включать гиперчувствительность, легкую седацию, головную боль, головокружение и беспокойство, тепло, покраснение, диарею, а быстрое введение может вызвать кратковременное помутнение зрения. Ондансетрон (Зофран) недавно стал генериком и становится более рентабельным, тогда как другие антагонисты серотонина (5HT3), гранисетрон (Китрил) и доласетрон (Анземет), изучались при CINV и PONV, но редко используются у пациентов с ЭД. со рвотой из-за их стоимости.
• Прометазин (фенерган) имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором рекомендуется избегать использования у детей младше 2 лет из-за фатального угнетения дыхания, проявлять осторожность при использовании у детей старше 2 лет и избегать использования прометазина с другими лекарствами, которые также могут содержать респираторные депрессанты. эффекты.
• Дроперидол (инапсин) имеет предупреждение FDA в виде черного ящика из-за риска удлинения интервала QT и аритмий (torsades de pointes) даже в низких дозах, и, хотя риск невелик, есть твердые мнения по обе стороны этого предупреждения. ^21,22 В настоящее время разумно сначала рассмотреть других агентов. Если необходимо использовать дроперидол, получите базовую ЭКГ в 12 отведениях и избегайте использования дроперидола, если исходный QTc> 440 мсек. Непрерывный мониторинг ЭКГ следует продолжать в течение 2-3 часов после введения дроперидола.
• Поскольку метоклопрамид влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, он противопоказан при кишечной непроходимости, перфорации и кровотечении в желудочно-кишечном тракте.

Выберите агента, основываясь на его знакомстве, доступности и клиническом опыте.

• Прометазин, вероятно, по-прежнему является наиболее часто используемым противорвотным средством в ED, ²³ , хотя ондансетрон может набирать популярность по мере того, как становятся доступными генерические формы. Некоторые агенты, не указанные в таблице 4, такие как скополамин, циклизин, триметобензамид, хлорпромазин, перфеназин, тиэтилперазин и галоперидол, редко используются в отделении неотложной помощи при рвоте.

Выберите противорвотное средство на основе сосуществующих условий.

• При головокружении выберите холинолитики или антигистаминные препараты, поскольку они традиционно считаются более эффективными, чем другие.Дименгидринат, соль дифенгидрамина (58% по объему) и 8-хлортеофиллина, можно вводить перорально или парентерально, он более эффективен и обладает меньшим седативным действием, чем лоразепам ²⁴ , и столь же эффективен, как дроперидол 2,5 мг. ²⁵ Меклезин (Antivert), также доступный без рецепта как Бонин и Драмамин II, обладает меньшим седативным действием, чем дименгидринат (Драмамин), но вводится только перорально. Лоразепам (ативан) или диазепам (валиум) могут быть эффективны как при иллюзии движения, так и при тревоге, связанной с головокружением, хотя поддерживающих РКИ немного.*
• Гастроэнтерит обычно затрагивает рецепторы дофамина D1 и серотонина 5HT3 висцеральной нервной системы. Американская академия педиатрии предлагает детям с простым гастроэнтеритом избегать противорвотных средств ²⁶ , поскольку болезнь купируется самостоятельно, а противорвотные средства часто неэффективны и вызывают частые побочные эффекты. Несмотря на это, 44-52% педиатров, 18-55% педиатров и 44-79% врачей скорой помощи применяют фенотиазины у детей. ^27,28 До приема ондансетрона чаще всего назначали фенотиазин, прометазин, триметобензамид и прохлорперазин. ^27-29 Недавние исследования подтверждают безопасность и эффективность перорального или внутривенного введения ондансетрона у детей с гастроэнтеритом. ^30-32 *
• При рвоте, связанной с мигренью , выбирайте такие агенты, как дроперидол, прохлорперазин, метоклопрамид или хлорпромазин, которые продемонстрировали эффективность как при головной боли, так и при тошноте.* Рассмотрите возможность одновременного введения 25 мг дифенгидрамина внутривенно в дополнение к медленной инфузии этих агентов в течение 15 минут, поскольку каждый из них имеет высокую вероятность развития акатизии.
• В случае травма головы , подозрение на повышение ВЧД или изменение психического статуса, избегайте противорвотных средств, которые могут привести к седативному эффекту или судорогам. Ондансетрон, не имеющий седативного эффекта, может быть хорошим выбором в этой ситуации. Если необходимы седативные противорвотные средства, используйте самую низкую возможную дозу.
• В случаях передозировки, особенно теофиллина или перорального приема N-ацетилцистеина, ондансетрон может быть особенно эффективным.
• В начале беременности , особенно в первые 10 недель органогенеза, когда прием лекарств не рекомендуется, пиридоксин (витамин B6) * в дозах 25 мг каждые 8 ​​часов считается безопасным и может предотвратить рвоту. При стойкой тошноте или рвоте антигистаминные препараты дименгидринат и дифенгидрамин или имбирь (см. Ниже) считаются безопасными и могут быть рекомендованы для нерегулярного амбулаторного применения. Имбирь может быть более эффективным, чем пиридоксин или дифенгидрамин. ³³ В случаях гиперемезиса беременных, определяемых как трудноизлечимая рвота с обезвоживанием, голодный кетоз и потеря веса, требующая периодической амбулаторной внутривенной гидратации, приемлемо применение метоклопрамида, прометазина, ондансетрона, прохлорперазина или триметобензамида.Ондансетрон стал популярным из-за низкой частоты побочных эффектов и по эффективности аналогичен прометазину. Избегайте приема меклизина, циклизина, тиэтилперазина и хлорпромазина во время беременности. Небольшие исследования показали, что терапия высокими дозами глюкокортикоидов (дексаметазон или преднизон) * либо эффективна ³⁴ , либо неэффективна ³⁵ для беременных с рефрактерными или стойкими симптомами и необходимостью в внутривенных лекарствах. Энтеральное и парентеральное питание использовалось при рефрактерных случаях гиперемезиса беременных.
• Тревога часто усиливает тошноту и рвоту, особенно при тошноте в ожидании CINV. Седативные противорвотные средства могут быть полезны в случаях тревожности, такой как ОКС или непроходимость, но их следует избегать у пациентов с травмами головы, исходным измененным психическим статусом или у тех, кто может вести машину домой. Некоторым пациентам с постоянной или рефрактерной тошнотой или рвотой может быть полезно лечение тревоги бензодиазепинами в дополнение к противорвотным средствам. Было обнаружено, что мидазолам, бензодиазепин короткого действия, снижает риск ПОТР, ³⁶ *, возможно, более эффективно, чем ондансетрон, ³⁷ , но не изучался у пациентов с рвотой ED.
• При гастропарезе лечение проводится агентами моторики, такими как метоклопрамид 10 мг внутривенно или эритромицин 3 мг / кг внутривенно (который действует непосредственно на рецептор мотилина гладкой мускулатуры, усиливая антральные сокращения). Кроме того, пациенты должны изменить свой рацион, чтобы включать больше жидкости, чем твердой пищи, избегать продуктов с высоким содержанием остатков (клетчатки) и жиров, а также более жестко контролировать уровень глюкозы в крови при диабете. Пациентам с тяжелым гастропарезом 3 степени (так называемой желудочной недостаточностью), рефрактерным к лекарствам, приводящим к недоеданию, обезвоживанию и частым визитам в отделение неотложной помощи, может быть полезно энтеральное (питание через трубку еюностомии) или парентеральное питание, эндоскопическая терапия или имплантация желудочного электростимулятора.

При рефрактерной тошноте или рвоте, вместо того, чтобы повторять другую или более высокую дозу того же агента, подумайте о лекарствах, которые действуют на разные рецепторы, чтобы избежать преувеличения побочных эффектов. Хотя стероиды, такие как дексаметазон в / в 8–10 мг, использовались для лечения ПОТ и КИН, ³⁸ * применение при стойкой рефрактерной рвоте у пациентов с ЭД было ограничено.

Альтернативные методы. Нефармакологические методы лечения тошноты и рвоты включают акупунктуру, точечный массаж, лечение травами (имбирь), массаж, гипноз и биологическую обратную связь.Иглоукалывание в точке P6 (точка Нейгуань) может иметь такую ​​же эффективность, что и традиционные противорвотные препараты. ³⁹ P6 расположен на два китайских дюйма (ширина межфалангового сустава большого пальца) ниже складки запястья между лучевым сгибателем запястья и сухожилиями длинной ладони на глубине 1 см. Акупрессура в точке P6 (Sea-Band) может быть немного полезна при укачивании, а также во время беременности. ⁴⁰ , и ее можно приобрести в лодочных магазинах, туристических агентствах и некоторых аптеках.

Имбирь обладает слабым антагонистическим эффектом 5-HT3 и может помочь в случаях укачивания, рвоты во время беременности ⁴¹ , ^33,42 и послеоперационной рвоты. Типичными являются дозировки от 250 мг перорально четыре раза в день до 500 мг перорально три раза в день.

Назогастральное отсасывание. Первичным показанием к декомпрессии желудка с помощью назогастрального (НГ) зонда у пациента с рвотой является предотвращение перфорации пищевода, желудка или кишечника, поскольку обструкция тяжелая и повышенное внутрипросветное давление связано с ишемией стенки, или у пациентов с подозрением на перфорацию. перфорации (например, синдром Бурхааве).Отсасывание NG не считается эффективным при панкреатите или непроходимости толстой кишки (с компетентным илеоцекальным клапаном). ⁴³ Поскольку интубация NG имеет много потенциальных осложнений, включая боль, кровотечение, перфорацию и индуцированную рвоту, потенциальные преимущества не перевешивают риски для пациентов с легкой обструкцией или паралитической кишечной непроходимостью. И наоборот, рассмотрите возможность отсасывания НГ пациентам с постоянной болью в животе, вздутием живота и рвотой, не поддающейся лечению. Интубация NG относительно противопоказана пациентам с недавней операцией на носу или травмой средней зоны лица, коагулопатией, варикозным расширением вен пищевода (включая недавнее бандажирование или прижигание), стриктурой пищевода или неспособностью защитить дыхательные пути (например, кома или потеря рвотного рефлекса).Избегайте слепого введения НГ пациентам, перенесшим процедуру обходного желудочного анастомоза, если это не одобрено их бариатрическим хирургом, поскольку введение НГ может быть затруднено или привести к перфорации анастомоза. Пациенты считают интубацию НГ болезненной процедурой, возможно, хуже, чем дренирование абсцесса, репозиция перелома или катетеризация уретры. ⁴⁴ Помимо дискомфорта и кровотечения (которые можно свести к минимуму с помощью сосудосуживающего средства), введение НГ может привести к смещению трахеи или бронхов, перфорации глотки или пищевода и пневмотораксу.Дискомфорт при введении НГ можно минимизировать с помощью местной анестезии с назальным вязким 2% или распыленным лидокаином, распыленным раствором лидокаина (1%, 2% или 4%, но не более 4 мг / кг) через маску для лица или назальным спреем, содержащим бензокаин. или тетракаин-бензокаин-бутиламинобензоат (цетакаин). Метоклопрамид внутривенно 10 мг перед введением NG может уменьшить как тошноту, так и дискомфорт, связанный с размещением трубки NG. ⁴⁵

Заключение

Из-за широкого диапазона возможных причин тошноты и рвоты, для поддержания экономической эффективности и предотвращения ошибочного диагноза необходим упорядоченный подход к оценке.В отделении неотложной помощи необходимо решить, существует ли вероятность возникновения острой опасной для жизни чрезвычайной ситуации (, см. Таблицу 2, ), и остерегаться потенциальной судебно-медицинской ловушки, связанной с неправильным обозначением аппендицита, менингита или сепсиса как «гастроэнтерит». Пациентам с тяжелыми рефрактерными симптомами, значительными метаболическими нарушениями или признаками неотложной помощи требуется госпитализация для ускоренного обследования и лечения. Врач скорой помощи также должен решить, какие диагностические тесты указаны в ED, а какие подходят для амбулаторных условий.Не всякая рвота требует внутривенного введения жидкости; пероральная гидратация часто безопаснее, дешевле и эффективнее. Не все случаи тошноты или рвоты требуют применения противорвотных средств; у многих пациентов есть самоограниченные состояния. Помните, что все противорвотные средства имеют побочные эффекты, и врач скорой помощи должен быть готов лечить серьезные побочные эффекты лекарств.

Ссылки

1. Бхатиа Дж., Грир Ф., Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Использование рецептур на основе соевого белка при кормлении грудных детей. Педиатрия 2008; 121: 1062-1068.

2. Кимберли Х.Х., Шах С., Марилл К. и др. Корреляция диаметра оболочки зрительного нерва с прямым измерением внутричерепного давления. Acad Emerg Med 2008; 15: 201-204.

3. Манделл Г.А., Вольфсон П.Дж., Адкинс Е.С. и др. Экономически эффективный подход к визуализации младенцев с беспощадной рвотой. Педиатрия 1999; 103: 1198-1202.

4. Кинг С.К., Гласс Р., Брези Дж. С. и др. Лечение острого гастроэнтерита у детей, пероральная регидратация, поддерживающая терапия и диетотерапия. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 1-16.

5. Уокер WS, Кэмерон EW, Уолбаум PR. Диагностика и лечение спонтанного трансмурального разрыва пищевода (синдром Бурхааве). Br J Surg 1985; 72: 204-207.

6. Харрис JM, DiPalma JA. Клиническое значение слезы Мэллори-Вейсса. Am J Gastroenter 1993; 88: 2056-8.

7. Фонсека Б.К., Холдгейт А., Крейг Дж. Энтеральная и внутривенная регидратационная терапия для детей с гастроэнтеритом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-490.

8. Атерли-Джон Ю.К., Каннингем С.Дж., Крейн Э.Ф. Рандомизированное исследование пероральной и внутривенной регидратации в педиатрическом отделении неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-1243.

9. Нагер А.Л., Ван В.Дж. Сравнение назогастрального и внутривенного методов регидратации у детей с острым обезвоживанием. Педиатрия 2002; 109: 566-572.

10. Мойно Г., Ньюман Дж. Быстрая внутривенная регидратация в педиатрическом отделении неотложной помощи. Ped Emerg Care 1990; 6: 186-188.

11. Леви Я.А., Бачур Р.Г. Внутривенное введение декстрозы при амбулаторной регидратации при детском гастроэнтерите. Acad Emerg Med 2007; 14: 324-331.

12. Брауде Д., Солиз Т., Крэндалл С. и др. Противорвотные средства в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое испытание, в котором сравнивались 3 распространенных препарата. Am J Emerg Med 2006; 24: 177-182.

13. Эрнст А.А., Такакува К.М., Вайс С.Дж. и др. Прохлорперазин против прометазина при гастрите / гастроэнтерите: рандомизированное клиническое испытание. Acad Emerg Med 2000; 7: 445-446.

14. Moser JD, Caldwell JB, Rhule FJ. Не более чем необходимо: безопасность и эффективность низких доз прометазина. Ann Pharmacother 2006; 40: 45-48.

15. Braude D, Crandall C. Ондансетрон в сравнении с прометазином в лечении острой недифференцированной тошноты в отделении неотложной помощи: рандомизированное двойное слепое исследование не меньшей эффективности. Acad Emerg Med 2008; 15: 209-215.

16. Дроттс Д.Л., Винсон Д. Прохлорперазин вызывает акатизию у пациентов, нуждающихся в неотложной помощи. Ann Emerg Med 1999; 34: 469-475.

17. Olsen JC, Keng JA, Clark JA. Частота побочных реакций на прохлорперазин в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med 2000; 18: 609-611.

18. Винсон Д.Р., Мигала А.Ф., Кузенберри С.П., младший. Медленное вливание для уменьшения акатизии, вызванной прохлорперазином: рандомизированное контролируемое исследование. J Emerg Med 2001; 20: 113-119.

19. Парлак I, Атилла Р., Чичек М. и др. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту акатизии. Emerg Med J 2005; 22: 621-624.

20. Парлак И., Эрдур Б., Парлак М. и др. Мидазолам против дифенидрамина для лечения акатизии, вызванной метоклопрамидом: рандомизированное контролируемое исследование. Acad Emerg Med 2007; 14: 715-721

21. Джексон К. В., Шихан А. Х., Ридан Дж. Г.. Доказательный обзор предупреждения о дроперидоле в виде черного ящика. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 1174-1186.

22. Gan TJ. Предупреждение о черном ящике дроперидола: отчет экспертной комиссии, созванной FDA. Анест Анальг 2004; 98: 1809.

23. ЛаВалли Дж., Крэндалл С.С., Брауде Д.А. Управление тошнотой и рвотой в отделениях неотложной помощи США [аннотация]. Acad Emerg Med 2003; 10: 461.

24. Марилл К.А., Уолш М.Дж., Нельсон Б.К. и др. Внутривенное введение лоразепама в сравнении с дименгидринатом для лечения головокружения в отделении неотложной помощи: рандомизированное клиническое испытание. Ann Emerg Med 2000; 36: 310-319.

25. Ирвинг С., Ричман П.Б., Кайафас С. и др. Сравнение внутримышечного дроперидола и дименгидрината для лечения острого периферического головокружения в отделении неотложной помощи: рандомизированное клиническое испытание. Acad Emerg Med 2002; 9: 650-653.

26. Практический параметр: Ведение острого гастроэнтерита у детей раннего возраста. Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества, Подкомитет по острому гастроэнтериту. Педиатрия 1996; 97: 424-435.

27. Форстатер А.Т., Лабор Дж., Кост С.И. и др. Применение фенотиазина при рвоте у детей с гастроэнтеритом: Обследование. Ann Emerg Med 2000; 36: S29.

28. Квон К.Т., Рудкин С.Е., Лангдорф М.И.Использование противорвотных средств при детском гастроэнтерите: национальный опрос врачей скорой помощи, педиатров и педиатров. Clin Pediatr 2002; 41: 641-652.

29. Фридман С.Б., Фукс С. Противорвотная терапия в педиатрических отделениях неотложной помощи. Педиатр неотложной помощи 2004; 20: 625-633.

30. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, et al. Рандомизированное клиническое испытание по сравнению перорального ондансетрона с плацебо у детей с рвотой в результате острого гастроэнтерита. Ann Emerg Med 2002; 39: 397-403.

31. Фридман С.Б., Адлер М., Сешадри Р. и др. Ондансетрон для приема внутрь при гастроэнтерите в педиатрическом отделении неотложной помощи. N Engl J Med 2006; 354: 1698-1705.

32. Сторк С.М., Браун К.М., Рейли Т.Х. и др. Лечение в отделениях неотложной помощи вирусного гастрита с применением ондансетрона или дексаметазона внутривенно детям. Acad Emerg Med 2006; 13: 1027-1033.

33. Вутяванич Т., Крайсарин Т., Руангсри Р. Имбирь от тошноты и рвоты во время беременности: рандомизированное, двойное маскированное, плацебо-контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2001; 97: 577-582.

34. Bondok RS, El Sharnouby NM, Eid HE, et al. Пульсовая стероидная терапия — эффективное лечение трудноизлечимой гиперемезиса беременных. Crit Care Med 2006; 34: 2781-2783.

35. Йост Н. П., Макинтайр Д. Д., Вианс Ф. Х. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание кортикостероидов при гиперемезисе, вызванном беременностью. Obstet Gynecol 2003; 102: 1250-1254.

36. Бауэр К.П., Дом П.М., Рамирес А.М. и др. Предоперационное внутривенное введение мидазолама: преимущества помимо анксиолиза. Дж. Клин Анест 2004; 16: 177-183.

37. Санджай О.П., Тауро Д.И. Мидазолам: эффективное противорвотное средство после кардиохирургии — клинические испытания. Anesth Analg 2004; 99: 339-343.

38. Henzi I, Walker B, Tramer MR. Дексаметазон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: количественный систематический обзор. Anesth Analg 2000; 90: 186-194.

39. Ezzo J, Streitberger K, Schneider A. Кокрановские систематические обзоры исследуют стимуляцию точки акупунктуры P6 при тошноте и рвоте. J. Альтернативная медицина, , 2006; 12: 489-495.

40. Хельмрайх Р.Дж., Шиао С.Ю., Дюна Л.С. Мета-анализ эффектов акустимуляции при тошноте и рвоте у беременных. Исследуйте (Нью-Йорк) 2006; 2: 412-421.

41. Шмид Р., Шик Т., Штеффен Р. и др. Сравнение семи часто используемых средств для профилактики морской болезни. J Trav Med 1994; 1: 203-206.

42. Фишер-Расмуссен В., Кьяер С., Даль С. и др. Имбирное лечение гиперемезиса беременных. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 38: 19-24.

43. Виттинг МД. «Что ты хочешь сделать ?!» Современные показания к назогастральной интубации. J Emerg Med 2007; 33: 61-64.

44. Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, et al. Сравнение оценки боли пациентом и практикующим врачом при обычно выполняемых процедурах отделения неотложной помощи. Ann Emerg Med 1999; 33: 652-658.

45. Ozucelik DN, Karaca MA, Sivri B. Эффективность упреждающей инфузии метоклопрамида в облегчении боли, дискомфорта и тошноты, связанных с введением назогастрального зонда: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int J Clin Pract 2005; 59: 1422-1427.

Ранние симптомы и предупреждающие признаки

Аппендицит возникает при воспалении аппендикса. Ранние симптомы могут варьироваться в зависимости от возрастных групп, и их можно спутать с симптомами других заболеваний.

Симптомы могут быть неприятными, болезненными и потенциально опасными для жизни, если их не лечить, поэтому важно уметь их распознать.

Внезапный аппендицит — наиболее частая причина острой боли в животе, требующей хирургического вмешательства в США (U.S.), причем более чем у 5 процентов населения в какой-то момент развился аппендицит.

Чаще всего возникает в подростковом и 20-летнем возрасте, но может развиться в любом возрасте.

Краткие сведения об аппендиците:

• Ранние симптомы включают боль около пупка, которая может переходить в нижнюю правую часть живота.
• Если лечение газа не решает проблему, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
• Многие люди с подозрением на аппендицит обращаются непосредственно в отделение неотложной помощи.
• Раннее лечение обычно бывает успешным, но невылеченный аппендицит может привести к фатальным осложнениям.
Поделиться на Pinterest Аппендицит может вызывать боль в правой нижней части живота.

Аппендикс около 4 дюймов в длину и расположен на правой нижней стороне живота. Это кусок ткани в форме трубки, закрытый с одного конца. Он прикрепляется к слепой кишке, мешкообразной части толстой или толстой кишки.

Сильная и внезапная боль в животе обычно является первым симптомом аппендицита.

Боль часто начинается около пупка. По мере ухудшения, он, скорее всего, переместится в нижнюю правую часть живота.

Чувство может усилиться в течение следующих нескольких часов и ухудшиться при движении, глубоком вдохе, кашле или чихании.

Другие классические симптомы аппендицита:

• тошнота
• рвота
• потеря аппетита
• запор или диарея
• неспособность отводить газы
• субфебрильная температура и озноб
• температура от 99 ° до 102 ° Fahrenheit
• вздутие живота
• желание испражнения для облегчения дискомфорта

Однако эти симптомы появляются только в 50 процентах случаев.

Некоторые пациенты могут очень слабо или совсем не испытывать такие симптомы, как боль в животе. У других могут быть менее распространенные симптомы.

Симптомы у детей и младенцев

Дети и младенцы могут не испытывать боли в одной конкретной области. Во всем теле может быть нежность, а может и не быть боли.

Дети и младенцы могут меньше опорожняться или не опорожняться. Если возникает диарея, это может быть симптомом другого заболевания.

Хотя дети и младенцы могут не испытывать точной боли, как пациенты старшего возраста, исследования показывают, что боль в животе по-прежнему является наиболее частым симптомом аппендицита для этой возрастной группы.

Симптомы у пожилых людей и во время беременности

Пожилые люди и беременные женщины также могут испытывать разные симптомы. Боль в животе может быть менее сильной и менее специфичной. Возможные симптомы включают тошноту, рвоту и жар.

Во время беременности боль может смещаться вверх, в правый верхний квадрант после первого триместра. Также может быть боль в спине или боках.

Боль в животе может быть вызвана другим заболеванием.

Другие состояния с похожими симптомами

Боль в животе может быть симптомом других состояний, которые похожи на аппендицит.

Примеры включают:

• поражения желудка
• запор
• воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая болезнь Крона и язвенный колит
• стул, паразиты или новообразования, которые закупоривают внутреннюю часть аппендикса
• повреждение или повреждение живот

Когда обращаться к врачу

Аппендицит может быть опасным для жизни и требует немедленной медицинской помощи. Чем дольше ее не лечить, тем больше вероятность ее ухудшения.Начальные симптомы могут ощущаться как газ.

Если лекарства, отпускаемые без рецепта (OTC), не снимают газ или если возникает сильная и усиливающаяся боль, пациенту следует немедленно обратиться к врачу. Может быть целесообразно сразу обратиться в отделение неотложной помощи.

Лечение аппендицита сразу после появления симптомов предотвратит его ухудшение и вызовет дальнейшие осложнения.

Медицинский работник обычно диагностирует аппендицит, выполнив следующие действия:

Анализ симптомов

Пациента попросят подробно рассказать о том, какие симптомы он испытывает, насколько серьезен и как долго.

Просмотр истории болезни пациента

Чтобы исключить другие потенциальные проблемы со здоровьем, врач захочет узнать подробности истории болезни пациента.

К ним относятся:

• любые другие медицинские состояния или операции, которые пациент перенес или перенес в прошлом
• принимает ли пациент какие-либо лекарства или добавки
• независимо от того, употребляет ли пациент алкоголь или какие-либо рекреационные наркотики

медицинский осмотр

Врач проведет медицинский осмотр, чтобы узнать больше о боли в животе пациента.Они будут оказывать давление на определенные области живота или касаться их. Также могут использоваться тазовые и ректальные исследования.

Заказ лабораторных анализов

Анализы крови и мочи могут помочь подтвердить диагноз аппендицита или обнаружить признаки других проблем со здоровьем. Врач также может попросить образцы крови или мочи для проверки на беременность.

При необходимости врач может также назначить визуализирующие обследования, такие как УЗИ брюшной полости, МРТ или компьютерная томография.

Эти визуализационные тесты могут показать:

• увеличенный или разрыв аппендикса
• воспаление
• закупорку внутри аппендикса
• абсцесс

Лечение обычно начинается с антибиотиков и внутривенного введения жидкости.Некоторые легкие случаи аппендицита можно полностью вылечить с помощью жидкостей и антибиотиков.

Наиболее частым следующим шагом является операция, известная как аппендэктомия. Удаление аппендикса снижает риск его разрыва. Раннее лечение важно для снижения риска осложнений, которые могут привести к смерти.

Возможны два типа операции:

Лапароскопическая операция

Хирурги делают несколько небольших разрезов и используют специальные инструменты для удаления через них аппендикса.

Преимущества лапароскопической хирургии включают:

• меньший риск осложнений, таких как внутрибольничные инфекции
• более короткое время восстановления

Пациентам следует ограничить физические упражнения в течение первых 3-5 дней после операции.

Операция по лапаротомии

Хирурги удаляют аппендикс через единственный разрез, сделанный в нижней правой части живота. Это может быть необходимо для разрыва аппендикса.

Позволяет хирургу очистить брюшную полость изнутри для предотвращения инфекции.

Пациентам следует ограничить физическую активность в течение первых 10–14 дней после операции лапаротомии.

Отсрочка лечения может серьезно увеличить риск осложнений.

Воспаление может вызвать разрыв аппендикса, иногда уже через 48–72 часа после появления симптомов.

Разрыв может привести к попаданию бактерий, стула и воздуха в брюшную полость, вызывая инфекцию и дальнейшие осложнения, которые могут быть фатальными.

Инфекции, которые могут возникнуть в результате разрыва аппендикса, включают перитонит, воспаление слизистой оболочки брюшной полости или абсцесс.

Прием обезболивающих может скрыть симптомы и отсрочить лечение.

При своевременном лечении аппендицит поддается лечению, и выздоровление обычно быстрое и полное. При раннем хирургическом вмешательстве уровень смертности составляет менее 1 процента.

Без хирургического вмешательства или антибиотиков, например, в отдаленных районах уровень смертности может составлять 50 процентов и выше.

Если аппендикс разрывается, это может привести к осложнениям, таким как абсцесс или перитонит. В этих случаях восстановление может быть длительным.У пожилых людей также требуется больше времени для восстановления.

Аппендикс часто считают нефункционирующим органом, ненужным для выживания, но некоторые ученые предполагают, что он может играть роль в поддержании здоровой иммунной системы.

Прочтите статью на испанском языке.

Бери-бери у истощенной женщины после продолжительного периода тошноты и рвоты

Бери-бери — устаревшее название состояния, вызванного дефицитом тиамина (витамина B1). Без достаточного количества тиамина нарушается утилизация пирувата, вызывая повышенный уровень пирувата в плазме и нехватку клеточного АТФ.Было высказано предположение, что дефицит тиамина связан с нейродегенеративными заболеваниями из-за его роли в окислительном метаболизме и метаболизме глюкозы. ¹

Исторически бери-бери делится на разные категории в зависимости от основных проявлений дефицита тиамина. Он классифицируется как невритный (или «сухой» бери-бери), когда преобладают неврологические проявления, такие как спутанность сознания, апатия, делирий, сенсорная и моторная нейропатия или синдром Вернике / Корсакова.Второй комплекс симптомов дефицита тиамина относится к сердечным проявлениям (или «влажному» бери-бери) с сердечной недостаточностью с высоким выбросом и возможным коллапсом кровообращения. ² Третий клинический синдром бери-бери недавно был повторно описан с дефицитом тиамина, вызывающим желудочно-кишечный (ЖК) синдром тошноты, рвоты, боли в животе и лактоацидоз (например, бери-бери в желудочно-кишечном тракте). В 1940-х годах несколько отдельных экспериментов вызвали дефицит тиамина у людей; почти все участники сообщили о тошноте, рвоте и болях в животе. ^3,4 Эти ранние наблюдения явных желудочно-кишечных симптомов с дефицитом тиамина, по-видимому, были упущены из виду, никогда не переводились в клиническую категорию авитаминоза и, таким образом, по существу были забыты. ³

Клиницистов учат, что существует классическая триада симптомов, связанных с дефицитом тиамина, проявляющаяся как синдром Вернике / Корсакова с атаксией, спутанностью сознания и параличом глаз. Это классическое проявление встречается всего в одной трети случаев дефицита тиамина, и, в большинстве случаев, очевидны только один или два элемента классической триады. ⁵ Клинические записи документируют высокую частоту отклонений психического статуса (82%), но гораздо меньшую частоту атаксии (23%), глазных аномалий (29%) и полинейропатии (11%) у пациентов с задокументированным дефицитом тиамина. ^5-9

Заблуждение, что дефицит тиамина наблюдается только у лиц, злоупотребляющих алкоголем, опасно, но в клинической практике дефицит тиамина редко рассматривается у пациентов, не употребляющих алкоголь. В серии аутопсий предварительный диагноз энцефалопатии Вернике был поставлен только в 26 из 131 случая. ¹⁰ В ходе другой 5-летней серии вскрытий 23% патологических изменений энцефалопатии Вернике были обнаружены у лиц, не употребляющих алкоголь. ¹⁰

Наиболее частыми клиническими состояниями, связанными с симптоматической недостаточностью тиамина, являются недостаточное потребление или чрезмерная потеря тиамина (, таблица 1, ). Тиамин в больших количествах содержится в пищевых продуктах, таких как дрожжи, бобовые, свинина, рис и крупы. Молочные продукты, фрукты и овощи — плохие источники тиамина.Тиамин денатурируется при высоких температурах. Следовательно, приготовление пищи, выпечка и пастеризация могут разрушить тиамин. ¹

Еще один механизм развития дефицита тиамина — потребление чрезмерного количества тиаминазы. Тиаминазы — это ферменты, содержащиеся в растениях, а также в сыром мясе и внутренностях некоторых рыб и моллюсков. При проглатывании эти ферменты расщепляют тиамин и делают его неактивным. ¹¹ Таким образом, прием значительных количеств тиаминазы может вызвать дефицит тиамина, даже если в рационе может быть достаточное количество тиамина.Многие тиаминазы денатурируются под действием тепла, но, по-видимому, они различаются по термостабильности. ^11,12,13

Другой механизм дефицита тиамина — чрезмерное потребление полифенолов (микроэлементов с антиоксидантным действием in vitro), которые в настоящее время популярны как средства борьбы с болезнями и имеющие антивозрастное действие. Полифенолы содержатся во фруктах, некоторых растениях, специях, овощах, злаках, орехах, какао, темном шоколаде и в таких напитках, как чай и красное вино, и могут влиять на транспорт тиамина через кишечник и плаценту.Хроническое потребление полифенолов может преобразовать тиамин в неабсорбируемую и неактивную форму и теоретически может ухудшить или вызвать дефицит тиамина. Однако это взаимодействие, по-видимому, не имеет клинического значения в промышленно развитых странах, где большинство людей потребляют в достаточном количестве тиамин и аскорбиновую кислоту (которая предотвращает взаимодействие полифенол-тиамин). Этот механизм дефицита тиамина был описан в азиатских популяциях, где люди жуют ферментированные чайные листья. ^14,15

В этой статье мы представляем отчет о болезни, чтобы проиллюстрировать наш опыт с бери-бери у 59-летней женщины, перенесшей ранее бариатрическую операцию, которая страдала от недоедания из-за повторяющейся тошноты и рвоты.Поскольку пожилые люди часто придерживаются непоследовательного или плохого питания, возможность симптоматического дефицита тиамина должна рассматриваться серьезно и учитываться на ранней стадии при обследовании пациентов.

История болезни

59-летняя женщина поступила в наше отделение неотложной помощи для реабилитации после 6-дневного пребывания в больнице неотложной помощи. На момент обращения в больницу у нее в течение 2 недель наблюдалась тошнота и рвота, вызывающие слабость и измененное психическое состояние. У нее также было сокращение объема, что привело к временному острому повреждению почек во время ее госпитализации.После обследования в больнице у нее заподозрили синдром наркотического кишечника и диабетический гастропарез.

Она заявила, что в анамнезе у нее были спорадические эпизоды тошноты и рвоты на протяжении многих лет, но ее предыдущие эпизоды были короче, чем текущий инцидент, приведший к ее госпитализации. Рассказывая о своей истории болезни в отделении для оказания неотложной помощи, она неоднократно заявляла о своей неспособности понять серьезность слабости и слабости, которые она испытывала.

Ее семья сообщила, что во время пребывания в больнице у нее были дезориентации и галлюцинации, но пациентка не помнила об этих событиях. Ее тошнота и рвота исчезли в больнице после снижения дозы опиоидов. После регидратации острое повреждение почек разрешилось. В анамнезе она перенесла две бариатрические операции; первоначально ей сделали обходное кишечное анастомозирование, которое было отменено в течение нескольких месяцев из-за осложнений. Затем ей сделали вторую процедуру с гастропластикой с вертикальным бандажом, выполненную в 1980-х годах.

При обследовании в отделении неотложной помощи она была тучной, вялой и невнимательной, но не в беде. Ее физическое обследование было в пределах нормы, за исключением неврологического обследования. При неврологическом обследовании у нее был отмечен выраженный нистагм бокового взгляда. При осмотре наблюдалось прерывистое недоумение во взгляде. На очной ставке ее внешние глазные движения оказались в пределах нормы. У нее отсутствовали коленные и голеностопные рефлексы.

Ее первоначальная логопедическая оценка выявила нарушение ее коммуникативных и когнитивных способностей, а также нарушение рецептивных и выразительных языковых навыков. Она продемонстрировала недостаточное понимание открытых и сложных вопросов, трудности с выполнением многоступенчатых инструкций и плохое регулирование социальных обменов. Ее оценка по SLUMS (экзамену по психическому статусу Университета Сент-Луиса) составила 23 из 30, что свидетельствует о дефиците ориентации, запоминания и внимания. При поступлении ее исходное запоминание новой информации оценивалось с точностью 60%.

При первоначальной оценке трудотерапией сила сжатия правой руки пациента составляла 26 фунтов (в среднем 57 фунтов), а сила захвата левой рукой — 12 фунтов (в среднем 47 фунтов). Ее TUG (Timed Up and Go) составлял 57 секунд, при этом результат> 15 секунд был связан с повышенным риском падения. ¹⁶ Ее функциональная досягаемость стоя составляла 4 дюйма, при этом досягаемость менее 7 дюймов указывала на повышенный риск падения. ¹⁷

Первая физиотерапевтическая оценка пациента выявила значительный функциональный дефицит, первоначально требующий умеренной помощи при перемещении и минимальной помощи при передвижении на максимальное расстояние 25 футов, требующих ходунков.Функциональное тестирование при поступлении также включало тест 30-секундного подъема на стул, который она не смогла выполнить.

После изучения лабораторных результатов из ее больничной карты был обнаружен уровень тиамина в цельной крови 52 нмоль / л (референсный диапазон 70–180 нмоль / л). Во время пребывания в больнице она не получала заместительную терапию тиамином. Из-за ее безразличия, невнимательности, глубокой астении, бариатрической хирургии в анамнезе, недавнего длительного снижения перорального приема и анализа крови, показывающего дефицит тиамина, был поставлен диагноз бери-бери (дефицит тиамина), и пациентке было начато дополнительное лечение тиамином.

Пациенту вначале вводили тиамин внутримышечно по 50 мг в сутки в течение 3 дней, а также перорально по 200 мг тиамина в сутки. В течение 3 дней у нее резко улучшилось чувство благополучия, умственная активность и умственная сосредоточенность. Она поняла, что ей стало значительно лучше, и с готовностью описала себя как «запутавшуюся» за предыдущие несколько дней. У нее было минимальное воспоминание о встречах, которые у нее были в течение первых двух дней пребывания в нашем учреждении (до начала приема тиамина).После 2-недельного реабилитационного пребывания оценка нашего пациента при выписке с помощью логопеда показала, что запоминание новой информации улучшилось с 60% точности до 95%. Ее способность следовать многоступенчатым инструкциям улучшилась с базовых 80% до 95% точности. Ее первоначальные нарушения как рецептивных, так и экспрессивных языковых навыков нормализовались, как и ее когнитивный дефицит. Она набрала в пределах нормы (28 из 30) по MoCA (Монреальская когнитивная оценка) (, таблица 2, ).

Оценка ее при выписке из трудовой терапии показала, что ее сила захвата правой рукой улучшилась с исходных 26 фунтов до 55 фунтов, а сила захвата левой руки с исходных 12 фунтов до 52 фунтов, оба из которых демонстрируют улучшение одно стандартное отклонение. Ее функциональный охват в положении стоя улучшился с 4 до 15 дюймов, что отражает заметное повышение безопасности и снижение риска падений. Ее TUG улучшился с исходных 57 секунд до 8 секунд (, таблица 3, ).Для оценки TUG приблизительное значение MDC (минимальное обнаруживаемое изменение) составляет 3,5 секунды. ¹⁶ Таким образом, ее оценка по TUG улучшилась почти в 14 раз по сравнению с принятым MDC. Она перестала нуждаться в значительной физической помощи для повседневной жизни и ухода за собой и стала независимой в повседневной жизни и самообслуживании.

Пациентка достигла значительных функциональных улучшений в ходе физиотерапевтического обследования после выписки. Она прошла более 300 футов без вспомогательного устройства.Она улучшила свой исходный уровень, когда она не могла встать со стула, до достижения 11 баллов во время теста 30 секунд подъема со стула при выписке. Она также смогла самостоятельно выполнить все переезды и передвижение койки (, таблица 4, ).

Обсуждение

Этот случай демонстрирует, насколько важно поддерживать высокий индекс подозрения на симптоматический дефицит тиамина в любых клинических условиях с пониженным потреблением пищи или в ситуациях, которые могут привести к чрезмерным потерям тиамина, а не только при лечении пациента, злоупотребляющего алкоголем .Наш пациент не употреблял алкоголь и, следовательно, не имел исторически ожидаемого фактора риска дефицита тиамина в виде злоупотребления алкоголем. Однако у нее действительно был более современный фактор риска дефицита витаминов, потому что в прошлом она перенесла бариатрическую операцию и не принимала добавки витамина B. Кроме того, недавно у нее случился двухнедельный приступ тошноты и рвоты.

У всех пациентов должно развиваться повышенное подозрение на симптоматический дефицит тиамина всякий раз, когда был период плохого питания.Тиамин растворим в воде и имеет период полураспада примерно 10-20 дней из-за ограниченного хранения в тканях. Если не поддерживать ежедневную дозу не менее 2 мг, может развиться состояние дефицита. Кроме того, терапия фуросемидом может быть связана с клинически значимым дефицитом тиамина из-за повышенной потери водорастворимого тиамина с мочой. ¹⁴ У некоторых людей дефицит тиамина развивается легче, чем у других, что указывает на предполагаемую генетически переданную устойчивость к тиамину, что делает больного более восприимчивым к незначительно уменьшенному потреблению тиамина. ¹⁹ Женщины более подвержены развитию энцефалопатии Вернике, чем мужчины. ⁶

При подозрении на недостаточность тиамина рекомендуется введение от 200 до 500 мг парентерального тиамина три раза в день в течение 3-5 дней. ^{20, 21} Эта высокая доза парентерального замещения показана из-за того, что меньшие дозы не приводят к улучшению у некоторых пациентов с энцефалопатией Вернике, и, поскольку абсорбция тиамина в желудочно-кишечном тракте неустойчива у истощенных или алкоголиков, рекомендуется парентеральная замена. . ^20-22 Замещение тиамина следует начинать до введения глюкозы внутривенно, потому что введение глюкозы в условиях дефицита тиамина может спровоцировать острую энцефалопатию Вернике. При подозрении на дефицит тиамина важно, чтобы добавка вводилась без задержки до лабораторного подтверждения, с ответом на замену тиамина, подтверждающим диагноз состояния дефицита.

Дефицит тиамина должен быть в дифференциальной диагностике всех пациентов с делирием, спутанностью сознания, слабостью или летаргией, особенно при предельном потреблении даже в течение относительно короткого периода времени.Дефицит тиамина является распространенным заболеванием у пожилых людей, особенно у госпитализированных и помещенных в лечебные учреждения пациентов, и был связан с более высокой долей падений, болезни Альцгеймера и депрессии. ⁹ Основным препятствием для точного диагноза является отсутствие клинических подозрений у пациентов, не употребляющих алкоголь, и предположение, что дефицит витаминов в современную эпоху встречается редко из-за обогащения продуктов витаминами.